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中医执业医师ope体育网站《中医儿科学》考点:第三单元新生儿疾病
2019-09-07 22:33:04   来源:学苑网   评论:0 点击:

第三单元 新生儿疾病

  ㈠新生儿的分类方法及足月儿、早产儿和过期产儿的定义

  由于新生儿学的发展,既往仅以胎龄来区分足月儿或早产儿已远不能满足临床需要。目前分别根据胎龄、出生体重、体重和胎龄的关系及生后周龄等方面对新生儿进行分类。

  1.按胎龄分类:

  ⑴足月儿:指胎龄≥37周至<42周(259~293天)的新生儿。

  ⑵早产儿:指胎龄<37周(<259天)的新生儿。其中第37周(253~259天前一瞬间)的早产儿因成熟度已接近足月儿,故又称过渡足月儿。

  ⑶过期产儿:指胎龄≥42周(≥294天)的新生儿。

  2.按出生体重分类:

  ⑴低出生体重儿:指初生1h内体重<2500克者,其中大多数为早产儿和小于胎龄儿;凡<1500克者,称极低出生体重儿;<1000克者称超低出生体重儿或微小儿(tiny baby)。

  ⑵正常出生体重儿:指出生体重为2500~4000克的新生儿。

  ⑶巨大儿:指出生体重>4000克的新生儿,包括正常和有疾病者。

  3.按体重与胎龄的关系分类:

  ⑴小于胎龄儿(SGA):指出生体重在同胎龄平均体重第10百分位数以下的新生儿,有早产、足月、过期小于胎龄儿之分。我国将胎龄已足月,而体重<2500克的新生儿称足月小样儿,是小于胎龄儿中发生率较高的一种。

  ⑵适于胎龄儿(AGA):指出生体重在同胎龄平均体重第10~90百分位数之间的新生儿。

  ⑶大于胎龄儿(LGA):指出生体重在同胎龄平均体重第90百分位数以上的新生儿。

  4.按生后周龄分类:

  ⑴早期新生儿:指出生后一周以内的新生儿。刚处于子宫内外环境转变阶段,体内脏器发育尚不完善,患病率与死亡率较高,需加强监护及护理。

  ⑵晚期新生儿:指生后2~4周的新生儿。一般情况较稳定,但仍应加强护理。

  5.高危儿:指已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。

  ㈡早产儿的外观特点与生理特点

  1.早产儿外观特点:见表3-1

  表3-1 早产儿与足月儿外观特点比较

 

早  产  儿

足  月  儿              

皮肤

头发

耳廓

指甲

乳腺

跖纹

外生殖器

 

发亮、水肿、毳毛多

乱如绒线头

软,缺乏软骨,可折叠,耳舟不清楚

未达指尖

无结节或结节<4mm

足底纹理少

男婴睾丸未降,阴囊少皱裂;女婴

大阴唇不发育,不能遮盖小阴唇

肤色红润,皮下脂肪丰满,毳毛少

头发分条清楚

软骨发育良好,耳舟成形,直挺

达到或超过指尖

结节>4mm,平均7mm

足纹遍及整个足底

男婴睾丸已降,阴囊皱裂形成;女婴

大阴唇发育,可覆盖小阴唇及阴蒂

  2.呼吸功能:

  早产儿呼吸中枢发育不成熟,呼吸常不规则,吸奶后可有暂时性青紫,甚至发生呼吸暂停(呼吸停止在20秒以上,伴心率减慢<100次/min,并出现青紫)。肺泡表面活性物质少,易发生肺透明膜病及肺不张。

  3.消化功能:

  ⑴早产儿吸吮能力差,吞咽反射弱,贲门括约肌较松驰,幽门括约肌较紧张,胃容量小,易产生喂养困难、呛奶、溢奶,如护理不当可导致吸入性肺炎。

  ⑵各种消化酶不足,胆酸分泌较少,不能将脂肪乳化,故脂肪消化吸收差,易发生消化不良、腹泻,在缺氧缺血、喂养不当情况下,可发生坏死性小肠结肠炎。

  ⑶肝功能发育较差,葡萄糖醛酸转移酶更不成熟,导致生理性黄疸程度较足月儿重,且持续时间长;肝合成凝血因子不足及铁、维生素A、D等贮存少,易出现颅内出血、肺出血、贫血、低钙血症等。

  4.肾功能:肾小球滤过率低,对尿素、氯、钾、磷的清除率低下;抗利尿激素不足,肾小管浓缩功能较差,因此早产儿易产生钠潴留、水肿;同时肾小管对醛固酮反应低下,如不注意补钠,亦易产生低钠血症。

  早产儿调节酸碱平衡的能力较差,碳酸氢盐的肾阈值低,肾脏处理酸负荷能力不足,易发生代谢性酸中毒。在用普通牛奶人工喂养时,由于蛋白质量多,酪蛋白含量高,内源性氢离子产生增加超过肾小管排泄的能力时,即可发生晚期代谢性酸中毒,临床表现为面色苍白,反应差,生长迟缓,体重不增。改用人乳或婴儿配方乳喂养,降低蛋白质量,改变酪蛋白和白蛋白的比例,可使症状改善。

  5.代谢功能:

  ⑴糖贮备不足,肝糖原转变成血糖的功能低,当缺氧、寒冷时易产生低血糖。早产儿胰岛β细胞亦不成熟,故输入葡萄糖亦应谨慎,否则会产生高血糖。

  ⑵体内蛋白贮存不足,常易发生低蛋白血症。

  ⑶甲状旁腺功能不成熟,加上肾脏排磷少,容易形成高磷低钙血症与低钙惊厥。

  6.神经系统:其成熟度与胎龄密切相关,胎龄愈小,各种反射愈差。早产儿肌张力亦低,四肢呈伸直位,拥抱反射常不完善。由于脑室管膜下存在着胚胎生发层组织,血管丰富,在无明显外伤或窒息情况下,亦常发生脑室管膜下出血和脑室内出血。

  7.免疫系统:胎儿被动免疫来自母亲,越近妊娠后期,提供免疫抗体越多,早产儿因提前分娩,来自母体的IgG含量低,其补体水平亦低下,吞噬细胞作用差,对感染的抵抗力弱。

  8.体温调节:因中枢神经系统发育未成熟,体温调节功能差,新生儿时期主要产热的棕色脂肪贮存亦少,且体表面积相对较大,皮下脂肪薄,容易散热,故早产儿易出现低体温,甚至体温不升。由于早产儿汗腺发育差,在环境温度高时,可突发高热。

  ㈢早产儿的护理原则

  1.保暖:出生后立即采取保暖措施,方法因地制宜,如采用辐射式保暖床、暖箱、热水袋等。早产儿应根据体重、日龄选择适中温度或中性温度,它是一种适宜的环境温度,能保持新生儿正常体温,而耗氧量最少。

  2.喂养:目前主张早期足量喂养,体重过低或一般情况弱者可推迟喂养,但应静脉补液,以防低血糖。吸吮力差者可用胃管或滴管喂养,尽量以母乳或乳库奶喂养,必要时用早产儿配方奶;如用鲜牛奶则开始按1:1稀释,以后渐至3:1,逐渐过渡为全奶。首次可试喂10%葡萄糖液2ml/kg,以后奶量约2~5ml/次,如能耐受,则每次增加1~2ml,直至达到每日需要的热卡。

  早产儿对热卡需求量有较大的个体差异,不可硬性规定。多数热卡可按120kcal/kg·d计算供给,最大量需160~180kcal/kg·d。

  3.呼吸管理:保持呼吸道通畅,早产儿仰卧时可在肩下置软垫避免颈部曲折。出现青紫时可间断给氧,以维持血氧分压在50~80mmHg。呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊垫等法;无效者可给氨茶碱静脉滴注,负荷量为5mg/kg,每日维持量2mg/kg;亦可用枸橼酸咖啡因静注,负荷量为20mg/kg,每日维持量2.5mg/kg;严重呼吸暂停时需用面罩或机械正压通气。

  4. 预防感染:严格执行新生儿室的消毒隔离制度,加强脐部、皮肤皱褶处及臀部的护理,有感染者及时治疗,有传染病者及时隔离。

  5.维生素及铁剂的供给:生后每日供给Vit K1 1mg,肌注或静滴,共3天。生后4天可给服复合Vit B半片及Vit C 50mg,每日2次。生后第10天可给浓缩鱼肝油滴剂,每日1滴逐步增加到每日3~4滴,生后一月给予铁剂,10%枸橼酸铁铵2ml/kg·d。早产儿一般缺少Vit E,无论何种喂养方式均需另加Vit E 25mg/d,直至体重达到1800g为止。

  ㈣新生儿几种特殊生理状态

  正常新生儿中存在一些特殊表现,属于正常范围,但有些只限于个别新生儿,且多在短期内存在。现简要介绍如下:

  1. 新生儿红斑:常在生后1~2天内出现,原因不明,可能与皮肤薄嫩、表皮角质层发育不良、出生后与大自然接触皮肤受刺激有关。皮疹为大小不等、边缘不清的多形性红斑,散布于头面部、躯干及四肢。婴儿无不适感,多在1~2天内迅速消退。

  2. 青记:为青蓝色斑,是新生儿的一种先天性色素沉着,源于神经嵴的黑色素细胞在向表皮移行时,未能穿过表皮与真皮之交界,潴留在真皮中延迟消失所致。青记可几厘米大小或大片融合,分布于腰、背、臀及大腿部。多数在2~3岁消退,极个别7~8岁自然消失。

  3. 粟粒疹:在鼻尖、鼻翼、颊、颜面等处,常可见到皮脂腺堆积形成针头样黄白色的粟粒状疹,脱皮后自然消失。

  4. 汗疱疹:炎热季节,常在前胸、前额等处见到针头大小的汗疱疹,又称白痱。因新生儿汗腺功能欠佳所致。

  5. 马牙或板牙:新生儿上腭中线和齿龈部位有散在黄白色、米粒大小隆起颗粒,系上皮细胞堆积或粘液腺分泌积留所致,于生后数周或数月自行消失,属正常现象,不宜挑刮,以免发生感染。

  6. 额外齿:在正常新生儿中可出现,常见于乳牙的下门牙位置上萌出1个或1个以上的易位切牙,此牙松动易落,无釉质。

  7. 生理性黄疸:详见新生儿黄疸部分。

  8. 生理性体重下降:新生儿出生后2~4天体重可下降6%~9%,最多不超过10%,约经10日即可恢复。其原因可能与最初几天进食较少、非显性失水增加及水钠排出等有关。提早喂哺可防止或减少生理性体重下降。

  9. 假月经:部分女婴在生后5~7天可见阴道流出少量血液,持续1~3天自止,此系母亲雌激素在孕期进入胎儿体内,生后突然中断所致。一般不必处理。

  10. 乳腺肿大:男、女足月新生儿均可发生,生后3~5天出现,如蚕豆到鸽蛋大小,是因母亲的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿,出生后母体雌激素中断所致。多于2 ~3周后消退,不需处理,如强行挤压,可致继发感染。

  例题:

  1.占小儿外感致病因素中第一位的病邪是:

  A.风 B.寒 C.暑 D.湿 E.火

  2.小儿夏季特有的病证有:

  A.暑风 B.暑痉 C.中暑 D.夏季热 E.疰夏

  3.湿邪最易伤:

  A.心 B.肝 C.脾 D.肺 E.肾

  参考答案

  1.A 2.D 3.C

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